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高齢者らへの切れ目のないサービス提供体制に向けて

新潟市在宅医療・介護連携センター・ステーションの新潟市内全8区への設置

新潟日報

2016年9月14日

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写真=各地の取り組みについて意見交換した在宅医療・介護連携センターとステーションの会議=8月3日、新潟市総合保健医療センター

 在宅で療養する高齢者らへの切れ目のないサービス体制づくりのため、医療関係者と介護関係者の円滑な連携をサポートする「在宅医療・介護連携ステーション」が本年度、新潟市内全8区に設置された。有志により以前から構築されていた在宅医療ネットワークをベースにした、全国的にも先進的な体制だ。

在宅医療・介護連携ステーションとは

 連携ステーションは、新潟市医師会内に基幹型として2015年に設置された「在宅医療・介護連携センター(センター長:新潟市医師会副会長永井明彦医師)」のサテライトに位置づけられる。新潟市は17年度内にさらに3カ所増やす方針だ。

 職員は医療ソーシャルワーカーや看護師らで構成される。医療と介護それぞれの専門職らから在宅医療や介護サービスなどに関する相談を受け付けるほか、双方の理解を深め、「顔の見える関係づくり」を支援することが主な役割だ。市民からの介護相談に対応する「地域包括支援センター」との連携も担う。

 連携ステーションは、介護保険法の地域支援事業として全市町村が17年度末までに設置するよう定められた在宅医療・介護連携に関する相談窓口。この背景について同市地域医療推進課の関根伴和主査は「医療と介護が個々に機能する体制では十分なサポートができず、国は14年の介護保険法改正で在宅医療と介護の連携を規定した」と説明する。

 また、同市の取り組みの特長について、連携センターを担う同市医師会在宅医療推進室の斎川克之室長は、市内各地域にある在宅医療ネットワークの活動の蓄積を指摘する。

 「例えば入院患者の退院時は、病院と在宅医療・介護関係者ら横のつながりが強ければ安心して在宅でサービスを受けられるようになる。開業医らが代表者となり、多職種で話し合う勉強会を重ねてきた先駆的な各ネットワークの資源が、新潟市の強みになった」と話す。多重な問題を抱える家族の支え手となる民生委員やコミュニティ協議会など地域の関係者らも加わって活動に深みが増してきているという。

 その事務局機能を担ってきた病院や診療所に、連携ステーション機能を置いたことで、スムーズな移行が可能になったとする。

地域全体で住民一人一人の在宅療養生活を支える体制づくり

 連携ステーションの具体的な活動は、医療・介護関係者の相談対応に加え、研修・勉強会の実施、多職種連携の仕組みづくりなど多岐にわたる。

 連携センターと全ステーションが参加する会議も定期的に開催。8月の会議では、各ステーションに寄せられた相談と対応概要を共有した。介護事業所向けには医療、病院向けには介護保険などを説明する専門職向けの出前講座の運営についても意見を交わした。

 また、新潟市医師会は関連事業として、ITによる患者情報の共有化ツール「Net4U」も構築中だ。医療機関80施設を対象に試験運用して効果を確認。医療機関や介護サービス事業者らが双方向にコミュニケーションできる仕組みで、各地域に合った活用を促していく。本年度中にさらに多くの利用者を募っていく。

 斎川室長は「連携センターや連携ステーションは、医療・介護関係者の橋渡し役。ただ相談を待つのではなく、地域の課題を把握し、地域全体で住民一人一人の在宅療養生活を支える体制づくりに貢献したい」と話した。

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